간호사정



주관적 자료

1.“숨 쉬기가 너무 힘들어요.”

2.“기침을 해도 왜 가래가 안나오는거에요.”

3.“호흡이 자꾸 얕고 빠르게 돼요.”



객관적 자료

1.Dx : Intracerebral haemorrhage, unspecified

2.호흡 양상은 얕고 빠르며 불규칙적임.

3.호흡 시 가래가 끊는 듯한 소리가 들림.

4.대상자는 얕은 기침을 자주 하지만, 충분한 세기의 기침으로 기도 내 분비물을 효율적으로 배출하지 못하는 상태임.

5.호흡 시 보조근육 사용하는 모습 관찰됨.

6.o2 2L/Min Nasal Prong 적용하며, Spo2 96% 측정됨. 발열 시에는 Spo2 91%까지 감소됨.

7.ABGA 결과 : pH 7.38, PO2 71㎜Hg, PCO2 53㎜Hg, HCO3- 24㎜ol/ℓ Spo2 93%

8.BP 130/70㎜Hg, PR 112회/min, RR 26회/min, BT 37.6 ℃

9.Chest AP(P) 판독결과 : Pneumonia

10.Chest CT(E) 판독격과 : Diffuse consolidations & mixed crazy-paving lesions containing mild traction bronchiectatic changes with combined adhesive atelectatic changes in the both lungs with lower & posterior predominances



간호진단

의식수준 저하와 관련된 비효율적 호흡양상

비효율적인 호흡양상 : 호흡의 흡기와 호기 패턴이 개인의 대사적 요구를 충족시키지 못하는 상태.



간호목표



장기목표

1.대상자는 퇴원 시까지 효과적으로 기도청결을 유지하고, 기침을 통해 분비물을 효율적으로 배출할 수 있다.

2.대상자는 퇴원 시까지 호흡이 안정되며, 산소포화도가 94% 이상을 유지한다.